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서식자료실
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첨부파일
- 피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구.hwp (50.5K) 48회 다운로드 DATE : 2018-12-07 13:20:51
본문
[서식 예] 피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구
피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구
청 구 인 ○ ○ ○ (주민등록번호 또는 외국인등록번호)
등록기준지 ○○시 ○○구 ○○길 ○○
주소 ○○시 ○○구 ○○길 ○○(우편번호)
전화 ○○○ - ○○○○
사건본인과의 관계
사건본인 ○ ○ ○ (주민등록번호 또는 외국인등록번호)
등록기준지 ○○시 ○○구 ○○길 ○○
주소 ○○시 ○○구 ○○길 ○○(우편번호)
청 구 취 지
사건본인이 201○. ○. ○. △△병원에서 □ □시술을 받는 것에 대하여 한정후견인이 사건본인을 대신하여 동의하는 것을 허가한다.
라는 심판을 구합니다.
청 구 원 인
1. 사건본인에 대하여 201○. ○. ○. 〇〇법원 201○느단0000호로 한정후견개시 심판이 있었고, 한정후견인으로 청구인이 선임되었습니다.
2. 그런데, 사건본인은 현재 ◎◎질병으로 인해 △△병원에서 □ □시술을 받아야 하는데 정신지체 2급의 상태로서 스스로 시술에 대한 동의를 하기 힘든 상황입니다.
3. 따라서, 청구인이 사건본인을 대신하여 위 시술에 동의를 하고자 합니다.
첨 부 서 류
1. 가족관계증명서 및 기본증명서(사건본인) 각 1통
2. 주민등록등본 (사건본인) 1통
3. 사건본인의 후견등기사항전부증명서(말소 및 폐쇄사항 포함) 1통
4. 기타(소명자료) ○통
201○. ○. ○.
위 청구인 ○ ○ ○ (인)
○○가정법원 귀 중
제출법원
사건본인(피한정후견인)의 주소지의 가정법원(지방법원, 지원)
제출부수
신청서 1부
관련법규
민법 제959조의6, 제947조의2
비 용
․인지액 : 사건본인 수×5,000원(☞가사소송 및 비송사건수수료표)
․송달료 : 청구인 수×000원(1회송달료)×10회분
피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구
청 구 인 ○ ○ ○ (주민등록번호 또는 외국인등록번호)
등록기준지 ○○시 ○○구 ○○길 ○○
주소 ○○시 ○○구 ○○길 ○○(우편번호)
전화 ○○○ - ○○○○
사건본인과의 관계
사건본인 ○ ○ ○ (주민등록번호 또는 외국인등록번호)
등록기준지 ○○시 ○○구 ○○길 ○○
주소 ○○시 ○○구 ○○길 ○○(우편번호)
청 구 취 지
사건본인이 201○. ○. ○. △△병원에서 □ □시술을 받는 것에 대하여 한정후견인이 사건본인을 대신하여 동의하는 것을 허가한다.
라는 심판을 구합니다.
청 구 원 인
1. 사건본인에 대하여 201○. ○. ○. 〇〇법원 201○느단0000호로 한정후견개시 심판이 있었고, 한정후견인으로 청구인이 선임되었습니다.
2. 그런데, 사건본인은 현재 ◎◎질병으로 인해 △△병원에서 □ □시술을 받아야 하는데 정신지체 2급의 상태로서 스스로 시술에 대한 동의를 하기 힘든 상황입니다.
3. 따라서, 청구인이 사건본인을 대신하여 위 시술에 동의를 하고자 합니다.
첨 부 서 류
1. 가족관계증명서 및 기본증명서(사건본인) 각 1통
2. 주민등록등본 (사건본인) 1통
3. 사건본인의 후견등기사항전부증명서(말소 및 폐쇄사항 포함) 1통
4. 기타(소명자료) ○통
201○. ○. ○.
위 청구인 ○ ○ ○ (인)
○○가정법원 귀 중
제출법원
사건본인(피한정후견인)의 주소지의 가정법원(지방법원, 지원)
제출부수
신청서 1부
관련법규
민법 제959조의6, 제947조의2
비 용
․인지액 : 사건본인 수×5,000원(☞가사소송 및 비송사건수수료표)
․송달료 : 청구인 수×000원(1회송달료)×10회분