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보험사기와 고소,고발에 관한 모든 것!

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작성자 관리자 작성일17-03-20 15:23 조회452회 좋아요30건

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보험사기와 고소,고발에 관한 모든 것!

여러분의 권리를 찾아드립니다!

- 실손보험 과다청구
- 생명보험 부당청구 적발 급증
- 보험사기가 갈수록 지능화 되고 규모도 커지고 있다.
- 주인 없는 눈 먼 돈을 먼저 가져가는 사람이 임자라는
  그릇된 생각이 퍼져나가면서 선량한 가입자들만 피해를 보고 있다.

보험사기

보험사기는 보험회사를 기망하여 자기 또는 제3자로 하여금 보험금을 편취 또는 재산상 불법한 이익을 취득하는 불법행위를 의미합니다.

보험사기 임이 밝혀지면 10년 이하의 징역 또는 2천만원이하의 벌금형을 받을 수 있고, 보험금은 지급받을 수 없으며, 보험계약은 해지될 수 있습니다.

의의

 보험사기는 법률상의 용어가 아니라 보험과 관련된 사기라는 의미로 사용되는 용어이며, 보험금을 편취하기 위하여 고의적으로 행하는 위법행위를 의미합니다[금융감독원, 불법 금융거래의 유형 및 특성(보험편)].

 보험사기가 「형법」 제347조 사기죄를 구성하기 위해서는 보험회사를 기망하여 자기 또는 제3자가 보험금을 편취 또는 재산상 불법한 이익을 취득하였음이 입증되어야 합니다.

 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약에 관하여 이해관계가 있는 자는 보험사기행위를 해서는 안 됩니다(「보험업법」 제102조의2).

 보험회사의 임직원, 보험설계사, 보험대리점, 보험중개사, 손해사정사, 그 밖에 보험 관계 업무에 종사하는 자는 다음 중 어느 하나에 해당하는 행위를 해서는 안됩니다(「보험업법」 제102조의3).

 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약에 관하여 이해가 있는 자로 하여금 고의로 보험사고를 발생시키거나 발생하지 아니한 보험사고를 발생한 것처럼 조작하여 보험금을 수령하도록 하는 행위

 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약에 관하여 이해가 있는 자로 하여금 이미 발생한 보험사고의 원인, 시기 또는 내용 등을 조작하거나 피해의 정도를 과장하여 보험금을 수령하도록 하는 행위

※ 甲이 자신이나 그 처인 乙을 보험계약자로, 乙을 피보험자로 하는 다수의 보험계약을 체결하였다가 乙이 교통사고로 사망하자 보험금의 지급을 청구한 사안에서, 甲이 乙을 살해하도록 교사했던 전력, 석연치 않은 보험사고 경위, 경제형편에 비해 지나치게 과다한 보험료 등 제반 사정에 비추어 볼 때, 위 다수의 보험계약은 보험금을 부정 취득할 목적으로 체결한 것으로 추인되므로 「민법」 제103조에 정한 선량한 풍속, 그 밖의 사회질서에 반하여 무효라고 한 사례(대법원 2009. 5. 28. 선고 2009다12115 판결).

※ 사기로 인하여 체결된 중복보험계약이란 보험계약자가 보험가액을 넘어 위법하게 재산적 이익을 얻을 목적으로 중복보험계약을 체결한 경우를 말합니다(대법원 2000. 1. 28. 선고 99다50712 판결).

 보험사기 조사

 금융위원회는 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우 보험회사, 보험계약자, 피보험자, 보험수익자, 그 밖의 보험계약에 이해관계가 있는 자를 조사할 수 있습니다(「보험업법」 제162조제1항).
 「보험업법」 및 「보험업법」에 따른 명령 또는 조치에 위반된 사실이 있는 경우

 공익 또는 건전한 보험거래질서의 확립을 위하여 필요하다고 인정되는 경우

 금융위원회는 조사를 위해 필요하다고 인정하면 관계자에게 다음의 사항을 요구할 수 있습니다(「보험업법」 제162조제2항).

 조사사항에 대한 사실과 상황에 대한 진술서의 제출

 조사에 필요한 장부·서류, 그 밖의 물건의 제출

 보험사기에 대한 제재

 형사처벌

 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처해집니다(「형법」 제347조제1항).

 사람을 기망하여 제3자로 하여금 재물의 교부를 받게 하거나 재산상의 이익을 취득하게 한 경우에도 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처해집니다(「형법」 제347조제2항).

 상습으로 사기죄를 범한 자는 10년 이하의 징역형의 2분의 1까지 가중할 수 있습니다(「형법」 제351조).

 보험회사의 책임면책과 무효·해지

 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의에 의한 보험사기 임이 밝혀지면 보험회사는 보험금을 지급할 책임이 없습니다(「상법」 제659조).

※ 피보험자를 살해하여 보험금을 편취할 목적으로 체결한 생명보험계약은 사회질서에 위배되는 행위로서 무효이고, 따라서 피보험자를 살해하여 보험금을 편취할 목적으로 피보험자의 공동상속인 중 1인이 상속인을 보험수익자로 하여 생명보험계약을 체결한 후 피보험자를 살해한 경우, 다른 공동상속인은 자신이 고의로 보험사고를 일으키지 않았다고 하더라도 보험자(보험회사)에 대하여 보험금을 청구할 수 없습니다(대법원 2000. 2. 11. 선고 99다49064 판결).

 사기로 체결된 초과보험계약과 중복보험계약의 무효

 손해보험에서 초과보험(보험금액이 보험가액을 현저하게 초과하는 보험)계약이 보험계약자의 사기로 체결된 경우 그 계약은 무효가 됩니다(「상법」 제669조제4항).

 손해보험에서 중복보험(동일한 보험목적을 가지고 사고에 대비하기 위해 여러 개의 보험계약을 동시에 또는 차례대로 체결하는 보험)계약이 보험계약자의 사기로 체결되었다면 그 계약은 무효가 됩니다(「상법」 제672조제3항).

 보험계약자가 고의로 피보험자를 해치거나, 고의로 방화를 행하는 등 보험사기를 행한 경우 보험회사는 보험금을 지급하지 않을 뿐만 아니라 보험계약을 해지할 수 있습니다[「보험업감독업무시행세칙」(금융감독원세칙 2016. 3. 30. 발령, 2016. 4. 1. 시행) 별표 15. 생명보험 표준약관 제5조제3호 및 화재보험 표준약관 제30조제2항].

보험 부당청구와 실손보험 과다 지급


보험연구원의 보고서에 따르면 최근 보험의 부당청구 적발 금액은 1조원을 넘어섰다. 적발되지 않은 것을 감안하면 얼마나 많은 돈이 부정한 방법으로 새나가는지 짐작할 수 있다.

2013년 기준으로 국민건강보험이 병의원과 약국 등의 진료비 부당청구와 무자격 가입자의 부당진료 등을 적발해 환수결정을 내린 금액은 3838억원이다. 지난해 민영보험의 보험사기 적발금액은 6415억원이다. 관련 기관은 다양한 해결책을 찾지만 한 명의 도둑을 백 명이 막아내지 못한다는 말처럼 점점 전문화되고 지능화하며 은밀하게 진행되는 부당청구를 막기에는 힘이 부친다. 이를 막기 위해 신고포상금 제도를 만들었지만 신고실적이 저조하다.
 
총 적발금액 가운데 신고로 부당청구를 적발한 금액은 각각 국민건강보험 3.6%(2013년), 민영보험 6.8% (2014년)에 불과했다. 그래서 보험연구원은 국내 신고포상금 제도가 도입 취지에 맞는 기능을 수행하려면 현재보다 더 높아진 인센티브가 필요하다고 했다.

현재 국민건강보험은 국민건강보험법에 따라 요양기관 내부공익 신고자에 대해 최고 10억원, 수진자 등이 요양기관을 신고한 경우 최고 500만원의 포상금을 준다. 민영보험은 신고포상금 제도를 5억원 한도 내에서 자율적으로 운영하고 있다. 법적 근거는 없다.

보험연구원은 “미국의 경우 금전적 인센티브를 제공해 민간감시 기능을 촉진하고 있다. 건당 포상금이 약 63만 달러(7억4000만원)로 그 덕분에 미국은 1987∼2015년 공적건강보험의 부당청구 적발금액 가운데 신고로 적발한 금액의 비율이 81%였다. 환수금액 대비 포상금 비율도 15.6%였다”고 주장했다. 연구원은 또 “인센티브 확대와 함께 내부 신고자가 입을 수 있는 인사조치나 부수적 피해를 감수할 정도의 충분한 유인책이 필요하다”고 했다.
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